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手術方法

以下に当院で行っている手術方法の詳細を示します。

手術件数の推移については こちら

腎尿管結石症手術

体外衝撃波結石砕石術(ESWL)

体外から衝撃波を結石にあてることで結石を砕く方法です。
利点は麻酔が不要であること、身体への侵襲が小さく内視鏡手術と比較し合併症が少ない、あるいは軽微であること、入院期間が短いことなどが挙げられます。当院ではドルニエ社製のデルタⅡという機械が手術室内に配置され、清潔な環境下で治療が受けられます。本機の特徴は非常に破砕力が強いことであり、当院の成績としては有効率93.6%、一つの結石の治療終了までにESWLを行った回数は平均1.25回、1回の治療で完全に排石した率は74.5%、合併症は腎被膜下血腫4例(1.2%)のみ、と非常に良好な治療成績を示しております。
欠点としては、本治療は結石を割ることだけしか出来ず、体外に結石を摘出することができないため、部位・大きさによって治療の適応が限られることです。当院では原則的に腎結石は15mmまで、尿管結石は10mmまでを適応としており、それ以上の大きさの結石に対してはTULかPNLを行っています。
当院では入院期間が1泊2日で、入院当日に手術を行い、翌日午前中に退院が可能です。

病気についてはこちらの腎・尿管結石についてをご覧ください。

ドルニエ社製のデルタⅡ


経尿道的結石砕石術(TUL)

尿道から逆行性に尿管あるいは腎まで内視鏡を挿入し、結石を内視鏡で確認しながらレーザーで砕石する方法です。
利点はESWLと異なり、結石を割るだけでなく、割った砕石片を回収することができる点です。そのため比較的大きい結石も適応となり、当院では25mmまでの腎結石は対象としています(20~25mmは結石の体積、位置を考慮してTUL或いは後述のPNLを選択します)。また、ESWLで排石率の低い下腎杯結石(腎臓の下方に存在する結石)も良い適応となります。また、抗凝固薬(血液をサラサラにする薬)を内服した状態で手術を実施可能です(ESWLでは抗凝固薬の休薬が必要です)。
欠点としては、麻酔(腰椎麻酔或いは全身麻酔)が必要なこと、ESWLと比較すると身体への侵襲がやや大きいこと、入院期間が長いこと、術後に尿管ステント留置(当院では全例術後に尿管内に腎臓から膀胱にステント(細い管)を約1週間留置します)が必要なことなどが挙げられます。
TULは使用する内視鏡の違いでr-TULとf-TULの2種類に分けられます。前者では金属の硬い(rigidのr)内視鏡を使用するのに対して、後者は胃カメラのような軟らかい(flexibleのf)内視鏡を使用します。硬い内視鏡は軟らかい内視鏡と比較し細いこと、単独で上部尿管まで挿入が可能であることなどが利点ですが、内視鏡自体が曲がらないため腎結石までは到達不能であること、レーザーを当てる角度を変えられないことなどが欠点として挙げられます。それらの特性の違いを考慮して使い分けています。
当院でのTULの治療成績は有効率(「術後1~3か月後のレントゲン検査で残石が4mm未満かつ水腎症の消失あるいは改善」と定義)95.7%と非常に高いため、手術適応を拡大したこともあり手術件数が急増しております。
当院のTULは手術前日に入院し、入院期間が4泊5日です。

病気についてはこちらの腎・尿管結石についてご覧ください。

経皮的腎砕石術(PNL)

皮膚から直接腎臓内(腎杯・腎盂・尿管内)に内視鏡を挿入し砕石する方法です。体表(皮膚)から腎内に太い筒(PNLでは外径10mm近い筒を留置可能)を留置できるため(TULでは尿管を経由するため留置できる筒はせいぜい4mm程度)、大きい砕石片も回収可能であり、20mm以上の大きい腎結石が良い適応となります。
当院では手術の安全性と有効性がともに高いことから、近年注目されているTAP(TUL assisted PNL)という術式を標準術式として採用しております。PNL単独ではなく前述のf-TULを同時併用することで安全性と有効性が飛躍的に改善しました。
従来のPNLはエコーで体表から腎臓に針を刺し、その穴を少しずつ広げ、最終的に約1cmの筒を皮膚から腎臓内へ留置します。その際に太い血管を損傷し大出血したり、何とか苦労して腎内に筒を留置したとしても、内視鏡が結石存在部位まで到達できず、結石の一部しか回収できず、残石が多く、追加治療を要することが多いことなどがPNLの欠点でした。
一方TAPでは、尿道から逆行性に尿管を経由し腎臓内まで挿入した内視鏡で、針を刺す予定部位(体表から刺した針が腎内に貫通してくる部位)を腎臓の内側から観察しながら針を刺すことが出来、重要な血管が存在しているであろう部位を避けて針をさせるため血管の損傷が最小限に抑えられ、出血量が非常に減少しました。当院ではTAPを行って輸血を要した症例はなく、高い安全性が担保されました。また、従来のPNLでは一つの結石に対して2回以上PNLを要することも稀ではなかったのですが、当院では2回以上TAPを要した症例はなく、治療が終了するまでの期間も非常に短くなりました。
当院のTAPは手術前日に入院し、入院期間は9泊10日です。

病気についてはこちらの腎・尿管結石についてをご覧ください。

泌尿器科悪性腫瘍手術

当院では、腎臓、腎盂、尿管、膀胱、精巣などの泌尿器科がんに対する手術を行っています。特に、低侵襲な治療として腎臓がんに対する腹腔鏡下腎摘術と腎盂尿管がんに対する腹腔鏡下腎尿管全摘術を積極的に行っています。従来は腹部を20~30㎝くらい大きく切開して手術を行っていましたが、腹腔鏡手術では1㎝くらいの小さな切開部からカメラと鉗子を挿入して手術を行います。開腹手術より傷が小さく痛みが軽減されること、体への負担が小さく回復が早いことがその長所です。そのため、高齢の患者さんや合併症の多い透析患者さんなど開腹手術が困難な場合でも、腹腔鏡であれば治療が可能となりました。当院でも、80歳以上の高齢者や長期透析患者さんの手術が増加しています。

腹腔鏡下腎摘除術

腎臓がんの治療では、低侵襲な腹腔鏡下腎摘除術をおこなっています。全身麻酔下に、側腹部に1㎝くらいの小切開を4か所おき、内視鏡で観察しながら鉗子を用いて腎臓の周囲を剥離し腎臓を切除します。小切開の一つを7㎝程度に延長し、ここから腎臓を体外に取り出します。入院期間は約10日間です。

病気についてはこちらの腎臓がんをご覧ください。

腹腔鏡下腎尿管全摘術

腎盂がん、尿管がんの場合も、低侵襲な腹腔鏡下腎尿管全摘術をおこなっています。腹腔鏡下腎摘除術と同様に腎を切除し、その後に、下腹部正中切開をおき、膀胱を切開し下部尿管を膀胱に流入する部分まで摘出します。入院期間は約10日間です。

病気についてはこちらの腎盂尿管がんをご覧ください。

前立腺全摘術

当院は千葉市前立腺癌検診の2次精密検査協力機関に指定されています。前立腺がん腫瘍マーカーであるPSAが高値または直腸診で癌が疑われる場合は、積極的に前立腺生検を施行し、癌の早期発見に努めています。
前立腺がんの治療は、手術、放射線、内分泌療法、無治療経過観察が選択肢となります。手術療法の場合、当院では開腹による根治的前立腺全摘術を行っています。全身麻酔下に、まず骨盤内のリンパ節郭清を行います。その後、前立腺および精のう腺を切除し、膀胱と尿道を縫合します。入院期間は約10日間で、ロボット手術や腹腔鏡手術と変わりません。

病気についてはこちらの前立腺がんをご覧ください。

経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)

根が浅い表在性の膀胱がんの場合は、経尿道的内視鏡手術でがんを削り取ります。入院期間は約5日間です。悪性度が高く再発の可能性が高い場合は、再発予防に抗がん剤またはBCGの膀胱内注入療法を施行します。
膀胱の深くまで入り込んだ進行がんに対しては、経尿道的手術では不十分で、膀胱全摘出術と尿路変更術が必要となります。

病気についてはこちらの膀胱がんをご覧ください。

前立腺肥大症

グリーンライトレーザー療法 : 光選択的前立腺レーザー蒸散術(PVP)

【前立腺肥大症を治療するグリーンライトレーザ-療法(PVP)】
当院では前立腺肥大症を治療する最新型のグリーンライトレーザ-機器(GreenLight XPS)を導入しています(2020年1月現在)。

グリーンライトレーザー療法(光選択的前立腺レーザー蒸散術:PVP)とは、内視鏡を用いて尿道から細い光ファイバーを通して行う手術です。この光ファイバーから高出力レーザーを照射し前立腺組織を蒸散させることで、尿路のつまり(閉塞)を取り除く治療法です。
体への負担が少なく、従来の手術療法と同等の治療効果が得られます。

最新型のグリーンライトレーザー機器(XPS)は従来型の機器(HPS)と比較して、
・レーザーの最高出力が高い(120W → 180Wに延長)
・レーザーファイバーがリニューアルされ長時間使用可能
・レーザーの照射範囲が広範囲に可能となり手技時間が短縮
・専用の止血モードが搭載され止血力が向上、より安全な施術が可能
となっています。

治療をご希望される場合は、外来で医師へご相談ください。
手術前日に入院し、入院期間は4泊5日です。
保険適用されています。

肥大した前立腺組織を
グリーンライトレーザーで蒸散させる

グリーンライトレーザー療法の術後
尿路の閉塞がなくなり尿の流れが改善される

【グリーンライトレーザー療法(PVP)のメリット】
グリーンライトレーザー療法(光選択的前立腺レーザー蒸散術:PVP)は、低侵襲な手術で副作用が少ないだけではなく、これまでの手術療法(経尿道的前立腺切除術)と同等の治療効果が得られます。
当院では、これまで前立腺肥大症は、薬物療法または内視鏡を用いて尿道から電気メスを挿入して行う経尿道的前立腺切除術(TURP)によって治療してきました。
グリーンライトレーザー療法(光選択的前立腺レーザー蒸散術:PVP)は、従来の経尿道的前立腺切除術(TURP)と比較して、
◎手術後早期に尿の流れの改善を感じることができる
◎比較的早期に通常の生活に戻れる
◎出血が少ない
◎抗血栓療法の継続中でも安全に手術できる
◎勃起障害(ED)に影響しない
◎カテーテルの留置が短期間である
◎入院期間が短い(グリーンライトレーザー療法は5日間、経尿道的前立腺切除術は7日間)
などのメリットがあります。

病気についてはこちらの前立腺肥大症をご覧ください。

経尿道的前立腺切除術(TUR-P)

加齢に伴い前立腺が腫大し前立腺肥大症になると、内部を通る尿道が圧迫されて尿の勢いが悪くなったり、頻尿になったりします。通常、まず前立腺部の尿道を広げて尿を楽に出せるようになる薬物療法を行います。この治療で改善が得られない場合は、経尿道的内視鏡手術を施行します。内視鏡を用いて尿道から電気メスを挿入して内側から前立腺を削って尿道を広げる経尿道的前立腺切除術(TURP)を行います。開腹手術ではなく、傷あとは残りません。入院期間は約7日間です。

病気についてはこちらの前立腺肥大症をご覧ください。

バスキュラーアクセス(VA)手術

血液透析を行うには1分間に200mlほどの血液を人工腎臓に流す必要があります。表在静脈からはそれだけの血流を得ることはできないため、透析用の脱血経路を作製する必要があります。この経路をバスキュラーアクセスといいます。動静脈の短絡路(バイパス)作製をシャント手術といい、動脈と静脈をバイパスして静脈の血流を増やすことにより、穿刺が容易な表在静脈の血流量を増やすことができます。VAにはシャントと非シャントがあります。
みはま病院の特徴は、VAの作製から管理まで一貫して泌尿器科医師が行っていることです。作製から穿刺、止血などの日常的な管理、エコーなどで観察し修復まですべて医師が行っています。医師は患者さんの状態を把握しているので、安心して透析をすることができ、VAのトラブルにも迅速に対応できます。

バスキュラーアクセス(VA)手術の説明

1. シャント
A. 自己動静脈内シャント(AVF)手術
動脈と皮下静脈を吻合する手術で内シャントと呼ばれるものです。日本での透析患者さんの約90%が内シャントで透析を受けているため、透析の現場でシャントはバスキュラーアクセスと同義語として使われていることが多いようです。大部分は利き腕と反対側の前腕の橈骨動脈、橈側皮静脈を利用し、動静脈を吻合しシャント作製を行います。
AVFの穿刺には作製から2-4週間ほどを要するため、透析導入予定の2-3か月前に作製しておくことが望ましいとされています。AVFの利点は長期開存に優れており、感染の危険性が少なく、比較的穿刺管理も容易なことです。
B. 人工血管内シャント手術
自分の血管を用いてシャントを作れない場合、人工血管で動脈と静脈をバイパスする方法があり、人工血管内シャント(AVG)と言われます。AVGはAVFと比べ開存性が劣り、人工物であるため感染の危険性が高くなります。日本では透析患者中7%程度の割合を占めています。

2. 非シャント
A.動脈表在化手術
通常の内シャント手術が行えない場合や、心臓の機能が低下している患者さんに行われます。本来動脈は筋膜の下の皮膚より深い部にあり、血流は充分とれますが穿刺が難しく、週3回の透析には適していません。穿刺を容易にするため、筋肉よりも浅い位置に上腕動脈を表在化する手術方法が考えだされました。高齢化社会を迎え、透析を始める方の年齢も上昇し、透析になる疾患も動脈硬化を原因とした腎硬化症が増えております。高齢者には内シャントを作製する適切な血管がない、心機能が悪いということがよくみられ、そのような方には動脈表在化は優れた方法です。ただし表在化をVAと使用していく際には返血静脈があるか、長期使用できるかということが問題になります。みはま病院ではそれらを解決するために工夫を凝らし、できるだけ広範囲に動脈を表在化する、上腕動脈近くにある静脈も表在化するという手術方法をとっております。また動静脈の穿刺にエコーを使用することにより皮膚直下にない静脈も穿刺可能となっており、穿刺トラブルも減少できています。現在表在化手術はみはま病院で積極的に行っているVA手術です。
B.透析用カテーテル留置
緊急透析やシャント作製困難な場合、中心静脈に透析用カテーテルを挿入し透析を行うことができます。感染率が高く、閉塞のトラブルも多いため長期の使用には適していません。感染を減少させる目的で、皮下トンネルを作製するカフ型カテーテルが最近はよく用いられています。

バスキュラーアクセス治療

できるだけ長持ちさせたいシャントですが、非生理的な血液の流れですので(圧の高い動脈血が直接静脈に流れ込むことは通常ありません)、バスキュラーアクセストラブルといわれる静脈の狭窄、閉塞がみられることがあります。その際にはPTAもしくはVAIVTと呼ばれるカテーテル治療が必要です。心臓冠動脈の風船治療と同じ理論でバルーン付きカテーテルを狭窄部に進め拡張します。局所麻酔で行うことができ入院も不要な治療法です。閉塞がどうしても改善しない場合にはシャント修復手術が必要になります。

バスキュラーアクセストラブルの予防

週3回行われる透析の際に医療スタッフがシャントの状態を確認し、少しでも異常が認められればシャントの血管エコーを行うことにより、シャント閉塞を未然に察知することが可能です。トラブル予防には看護師、臨床工学技士のVAの知識が重要です。当院ではバスキュラーアクセス治療を行った方には定期的にエコーを行っており、アクセストラブルを予防しております。
最近バスキュラーアクセスの治療のみを専門とする施設も多くみられるようになりました。みはま病院では透析医療に経験・知識の深い看護師、臨床工学技士がアクセスの状態を観察し、総合的所見より医師がアクセス管理を行っていますので、個人に一番合ったアクセスの選択、治療が行えます。